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当天训练

孙某，男，55岁。脘腹悲惨，已积年余。痛时按之不减。起床睡眠，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，齐有干姜、肉桂等温中之品。其干呕恶心，口苦想饮。视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。

处方：——。

谜下面期公布

上期原医案

张某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一暴十寒，痛减便中断其治。近又悲惨七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。

口干口苦，水谷不想，大便干秘，二三日始一转。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒压，腹不胀满。切知脉象千里弦。

心胃痛，有九种。分散辨识，本例当属血瘀为患。书谓：久痛东谈主络。久病宿瘀。仲圣云：腹不悦，但自称满者，血瘀也。

治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：枳实10g 川朴6g 川军6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二剂

二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至散失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。想胃为水谷之海。脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。

按语

胃溃疡，服碱性药、解痉药，悲惨一直不啻，而活血化瘀得愈者何也？盖其胃内壁翻脸，头绪损害，溢血与食品凝集，宿占于内，痹塞欠亨，故而悲惨。血为阴，故夜间尤痛。

本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非对牛鼓簧也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀鄙人腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹为至阴也。

学习经典

《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。兄弟濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。若汗多，微发烧恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤。若腹大满欠亨者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

《伤寒论》第209条：阳明病，潮热，大便已硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不成食也，欲饮水者，与水则哕。自后发烧者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

《伤寒论》第213条：阳明病，其东谈主多汗，以津液出门，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫再服。

《伤寒论》第214条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾（一云虚）者，小承气汤主之；因与承气汤一升，汤入腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚者，为难治，不可更与承气汤也。

《伤寒论》第250条：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之。

《伤寒论》第374条：下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

各家敷陈

《金镜内台方议》：证属阳明者，齐为可下也，若大满、大实者，属大承气汤。今此大热，大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡除邪热；以枳实为臣，而破坚实；以厚朴为佐使，而调中除结燥也。

《医方考》：邪在上焦则作满，邪在中焦则作胀，胃中实则作潮热，阳乘于心则狂，热干胃口则喘，枳、朴去上焦之痞满，大黄荡胃中之实热。此其里证虽成，病未危险，痞、满、燥、实、坚犹未全俱，以是方主之，则气亦顺矣，故曰小承气。

《伤寒附翼》：夫诸病齐因于气，污物之不去，由于气之不顺、故攻积之剂，必用行气之药以主之，亢则害。承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味少，性缓，制小，其服欲微和胃气也，故名曰小。三物同煎，不分挨次，而服只四合，此求纯正之通，故无谓芒消之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。

注：文中所波及到各样药方、验方等仅供参考学习，不成四肢处方，请勿盲目用，本平台不承担由此产生的任何连累！一切遵医嘱，切不可给我方妄下会诊。

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